GEMAPAXANE 6000IU/0.6ML H/6 BƠM TIÊM

Chỉ định:
Ðiều trị cơn đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không sóng Q, dùng kết hợp với aspirin. Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu, có thể dẫn tới thuyên tắc phổi:
– nơi bệnh nhân nội khoa có nguy cơ huyết khối do bệnh suy hô hấp, nhiễm trùng hô hấp hay suy tim, nằm liệt gường.
– nơi bệnh nhân phẫu thuật bụng có nguy cơ huyết khối.
– nơi bệnh nhân phẫu thuật thay thế khớp háng hay khớp gối. Ðiều trị huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân có hay không kèm thuyên tắc phổi, dùng với warfarin.
Ngăn ngừa huyết khối ngoài cơ thể khi chạy thận nhân tạo.

Liều lượng – Cách dùng
Người lớn:

Ðiều trị đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không sóng Q: Enoxaparine natrium 1mg/kg tiêm dưới da mỗi 12 giờ kết hợp với aspirin uống (100 tới 325mg mỗi ngày). Ðiều trị tối thiểu là 2 ngày và tiếp tục cho đến khi ổn định lâm sàng, thường là 2 đến 8 ngày.

Phòng ngừa thuyên tắc mạch do huyết khối:

– Phẫu thuật tổng quát: Enoxaparine natrium 20mg (0,2ml) mỗi ngày, trong ít nhất 7 ngày, trong tất cả trường hợp, nên phòng ngừa đến khi qua khỏi giai đoạn nguy cơ hoặc ít nhất cho đến khi bệnh nhân đi lại được. Liều đầu tiên được tiêm từ 2-4 giờ trước khi phẫu thuật.

– Phẫu thuật chỉnh hình: Enoxaparine natrium 40mg (0,4ml) mỗi ngày, liều đầu tiên được tiêm 12 giờ trước khi mổ, trong ít nhất 10 ngày, trong tất cả trường hợp, nên phòng ngừa đến khi qua khỏi giai đoạn nguy cơ hoặc ít nhất cho đến khi bệnh nhân đi lại được.

Bệnh nhân nội khoa ở khoa săn sóc đặc biệt:

Ở bệnh nhân nội khoa có nguy cơ huyết khối do phải nằm tại chỗ do bệnh lý: Enoxaparine natrium 40mg tiêm dưới da ngày một lần.

Thường được dùng trong 6 tới 11 ngày; lên tới 14 ngày, qua thử nghiệm cho thấy dung nạp tốt. Ðiều trị huyết khối tĩnh mạch sâu có hay không kèm thuyên tắc phổ: Ðiều trị bệnh nhân ngoại trú, bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu cấp không kèm thuyên tắc phổi, có thể điều trị tại nhà, Enoxaparine natrium 1mg/kg tiêm dưới da mỗi 12 giờ. Với bệnh nhân nội trú bị huyết khối tĩnh mạch sâu cấp có hay không kèm thuyên tắc phổi, Enoxaparine natrium 1mg/kg tiêm dưới da mỗi 12 giờ. Trong cả hai nhóm điều trị nội trú và ngoại trú nên bắt đầu điều trị với warfarin sodium khi thích hợp (thường trong vòng 72 giờ sau khi tiêm Enoxaparine natrium).

Tiếp tục tiêm Enoxaparine natrium tối thiểu 5 ngày cho tới khi đạt được hiệu quả thuốc kháng đông uống (chỉ số INR = 2-3). Thời gian trung bình là 7 ngày; dùng Enoxaparine natrium lên tới 17 ngày cũng cho dung nạp rất tốt. Ngăn ngừa huyết khối ngoài cơ thể khi chạy thận nhân tạo: Liều tối ưu được tính toán tùy theo mỗi bệnh nhân và tùy theo điều kiện kỹ thuật chạy thận nhân tạo.

Tiêm Enoxaparine natrium (0,5-1mg/kg) liều duy nhất vào đường dẫn máu động mạch trước khi chạy thận nhân tạo. Liều này thường chỉ đủ tác dụng trong 4 giờ. Nếu thấy có vòng fibrin, nên cho thêm một liều 0,5-1mg/kg, tùy vào thời gian trước khi chấm dứt buổi thẩm phân.

Cách sử dụng:

Enoxaparine natrium tiêm là dung dịch trong suốt, vô trùng, màu vàng thật nhạt. Enoxaparine natrium được sử dụng tiêm dưới da. Không được dùng tiêm bắp. Enoxaparine natrium được sử dụng dưới sự hướng dẫn của BS. Bệnh nhân có thể tự sử dụng nếu BS cho phép và theo dõi, và cần được hướng dẫn kỹ thuật tiêm dưới da.

Kỹ thuật tiêm dưới da:

Bệnh nhân nên nằm dài và tiêm Enoxaparine natrium sâu dưới da bụng. Ðể tránh hao hụt thuốc khi dùng bơm tiêm 30 và 40 mg nạp thuốc sẳn, không đẩy bọt khí khỏi bơm tiêm trước khi tiêm.

Khi được tiêm dưới da, vị trí tiêm thông thường là thành bụng trước bên, luân phiên giữa bên phải và bên trái. Véo và giữ da thành bụng bằng ngón cái và ngón trỏ tay trái.

Kẹp nếp da lên giữa ngón cái và ngón trỏ, bơm tiêm thẳng đứng và đâm dọc hết chiều dài kim vào da, chú ý vẫn véo da trong khi tiêm.

Ðể giảm thiểu vết thâm dưới da, không nên xoa lên chỗ tiêm sau khi tiêm.
Chống chỉ định:
Tuyệt đối:
Tiền sử giảm tiểu cầu do enoxaparin hoặc một heparin khác phân đoạn hay không.
Dị ứng với enoxaparin natri, heparin hoặc những dẫn chất của nó, kể cả các heparin trọng lượng phân tử thấp khác.
Viêm nội tâm mạc cấp do vi khuẩn.
Các trường hợp có nguy cơ xuất huyết cao không kiểm soát được, kể cả các rối loạn chảy máu nặng và các tổn thương khu trú, xuất huyết não, loét dạ dày ruột.
Tương đối:
Suy thận nặng.
Tăng huyết áp không kiểm soát được.
Acid acetylsalisilic, AINS, dextran, ticlopidine.
Không dùng Enoxaparine natrium cho bệnh nhân đang chảy máu nặng, hay cho bệnh nhân bị giảm tiểu cầu kết hợp với thử nghiệm dương tính với kháng thể kháng tiểu cầu in vitro khi có sự hiện diện của enoxaparin, hay bệnh nhân bị quá mẫn với enoxaparin. Với bệnh nhân bị quá mẫn với heparin hay các sản phẩm từ heo cũng không nên điều trị với Enoxaparine natrium.
Tương tác thuốc:
Không nên phối hợp:
Các chất làm tăng nguy cơ xuất huyết: acid acetylsalicylic (và các dẫn chất) ở liều giảm đau hạ nhiệt, thuốc kháng viêm không steroid (dùng đường toàn thân), ticlopidine, dextran 40.
Thận trọng khi phối hợp:
Thuốc chống đông dạng uống, thuốc tan huyết khối, acid acetylsalicylic ở liều chống kết tập tiểu cầu.
Tác dụng phụ:
Những tác dụng phụ chung cho các heparin:
– Xuất huyết có thể xảy ra trong khi điều trị với bất kỳ thuốc kháng đông nào.
– Một vài trường hợp xuất huyết giảm tiểu cầu, đôi khi nặng đã được ghi nhận.
– Vài trường hợp có hoại tử da, thường xảy ra ở vị trí tiêm chích với heparin hay các heparin trọng lượng phân tử thấp đã được báo cáo, chúng có thể biểu hiện bằng các đốm xuất huyết rải rác hoặc bằng các mảng đỏ lan tỏa hoặc gây đau, có hoặc không kèm các dấu hiệu toàn thân. Trong những trường hợp như vậy, phải ngưng điều trị ngay lập tức.
– Tụ máu ở vị trí tiêm chích, đôi khi là những nốt cứng. Các nốt này mất đi sau vài ngày.
– Các phản ứng mẫn cảm da hay toàn thân đôi khi cần phải ngưng điều trị.
– Tăng transaminase, thường chỉ thoáng qua.
– Một vài trường hợp ngoại lệ có tăng aldosterone đã được báo cáo hoặc có triệu chứng hoặc phối hợp với tăng kali máu, có hoặc không có tăng natri máu và thường hồi phục sau khi ngưng điều trị.
Chú ý đề phòng:
Enoxaparine natrium không được dùng tiêm bắp.
Enoxaparine natrium không được pha với các thuốc tiêm khác hay pha với dịch truyền. Thao tác tiêm enoxaparin cần được tuân thủ nghiêm ngặt.
Cần thiết theo dõi số lượng tiểu cầu, đếm số lượng tiểu cầu trước khi bắt đầu điều trị và điều đặn hai lần/tuần trong thời gian điều trị sau đó. Nếu số lượng tiểu cầu giảm nhiều (30-50% số lượng ban đầu) nên ngưng điều trị.
Giống như với các thuốc kháng đông khác, phải thận trọng khi dùng Enoxaparine natrium trong những trường hợp suy thận hoặc suy gan, gây tê tủy sống/ngoài màmg cứng. Những trường hợp tăng nguy cơ chảy máu như viêm nội tâm mạc, rối loạn máu bẩm sinh hay mắc phải, loét dạ dày và ruột và bệnh loạn sản mạch máu ở dạ dày ruột, đột quỵ chảy máu, hay ngay sau khi phẫu thuật não, tủy sống, hay mắt, hay ở các bệnh nhân điều trị cùng lúc với thuốc kháng tiểu cầu. Chảy máu có thể xảy ở bất cứ vị trí nào khi điều trị với Enoxaparine natrium. Cần truy tìm vị trí đang chảy máu khi thấy có sự sụt giảm hematocrit hay huyết áp không giải thích được.
Nguy cơ tụ máu nội tủy/ngoài màng cứng tăng cao nếu đặt ống thông ngoài màng cứng hay dùng phối hợp với các chất ảnh hưởng đến cầm máu: kháng viêm không steroid, ức chế tiểu cầu, kháng đông. Nguy cơ sẽ tăng lên do chấn thương hay do thực hiện chọc dò tủy sống, chọc ngoài màng cứng nhiều lần.
Vì vậy thực hiện đồng thời việc ức chế thần kinh trung ương bằng gây tê tủy sống và điều trị bằng kháng đông phải được cân nhắc cẩn thận.
Nguy cơ tăng kali máu: Heparin ức chế tiết aldosterone của thượng thận, gây tăng kali máu, đặc biệt ở các bệnh nhân đã tăng kali hay có nguy cơ tăng kali (như đái tháo đường, suy thận mãn, tiền rối loạn toan máu hay dùng thuốc tăng kali máu như ức chế men chuyển, kháng viêm không steroid). Nguy cơ tăng kali máu theo thời gian điều trị nhưng thường hồi phục. Cần theo dõi kali máu cho đối tượng nguy cơ.
Xét nghiệm: Ðếm tế bào máu định kỳ, bao gồm đếm tiểu cầu, và kiểm tra máu trong phân trong khi điều trị với Enoxaparine natrium. Khi sử dụng liều phòng ngừa, không cần kiểm tra những xét nghiệm đông máu thường quy [thời gian prothrombin (PT) và thời gian hoạt hóa thromboplastin từng phần (aPTT)]. Kháng-yếu tố Xa có thể được dùng để kiểm tra tác động kháng đông của Enoxaparine natrium ở bệnh nhân suy thận có ý nghĩa. Nếu khi điều trị với Enoxaparine natrium có sự bất thường về các chỉ số đông máu hay có chảy máu, mức độ của kháng-yếu tố Xa có thể được dùng để kiểm tra hiệu quả kháng đông của Enoxaparine natrium.
Ðối tượng đặc biệt:
Trẻ em: An toàn và hiệu quả Enoxaparine natrium cho bệnh nhân trẻ em chưa được xác lập.
Người già: Trên 2800 bệnh nhân, 65 tuổi hay già hơn, được điều trị với Enoxaparine natrium trong các thử nghiệm lâm sàng chính. Hiệu quả của Enoxaparine natrium nơi bệnh nhân già (> 65 tuổi) cũng tương tự như bệnh nhân trẻ (< 65 tuổi). Tai biến chảy máu ở người già cũng tương tự như ở người trẻ khi sử dụng Enoxaparine natrium 30mg mỗi 12 giờ hay Enoxaparine natrium 40mg ngày một lần. Tai biến chảy máu ở người già cao hơn ở người trẻ khi sử dụng Enoxaparine natrium 1,5mg/kg ngày một lần hay Enoxaparine natrium 1mg/kg mỗi 12 giờ. Nguy cơ chảy máu của Enoxaparine natrium tăng theo tuổi. Tác dụng phụ cũng gia tăng theo tuổi của bệnh nhân sử dụng Enoxaparine natrium. Theo kinh nghiệm lâm sàng khác không cho thấy thêm sự khác biệt nào về an toàn giữa bệnh nhân trẻ và già.
Thời gian bán thải hoạt tính kháng-Xa hơi kéo dài ở người già, đến 6-7 giờ. Ðiều đó không cần điều chỉnh liều lượng hay số lần tiêm vì thuốc không tích lũy.
Suy thận nặng:
Trên bệnh nhân suy thận nặng (độ thanh thải creatinin dưới 30ml/phút), thời gian bán thải biểu kiến của hoạt tính kháng-Xa vào khoảng 5 giờ. Nên điều chỉnh liều enoxaparin sodium và kiểm soát hoạt tính kháng-Xa với bệnh nhân bị suy thận nặng (độ thanh thải creatinin < 30ml/phút).
Bệnh nhân cân nặng dưới 40kg và trên 100kg: cần thiết phải theo dõi đặc biệt trên lâm sàng để chỉnh liều khi cần.
Chạy thận nhân tạo: Những chỉ số dược động học không thay đổi ở bệnh nhân phải thẩm phân.
LÚC CÓ THAI VÀ LÚC NUÔI CON BÚ
Lúc có thai:
Hậu quả sinh quái thai: Những nghiên cứu về sinh quái thai được thực hiện trên chuột và thỏ có thai với liều enoxaparin tiêm dưới da lên tới 30mg/kg/ngày hay 211mg/m2/ngày ở chuột và 41mg/m2/ngày ở thỏ. Không có một bằng chứng nào về tác động sinh quái thai, hay độc tính đối với thai nhi do enoxaparin. Tuy nhiên không có những thử nghiệm thích hợp và có kiểm soát ở phụ nữ có thai. Vì những nghiên cứu về sinh sản nơi thú vật không phải luôn luôn tương ứng với con người, do đó thuốc nầy chỉ được dùng cho phụ nữ có thai khi thật cần thiết.
Lúc nuôi con bú:
Thông tin về sự bài tiết của thuốc này qua sữa vẫn còn hạn chế nên cần thận trọng khi sử dụng Enoxaparine natrium cho phụ nữ cho con bú.